訪問歯科診療テスト

受付日

患者氏名

ふりがな

患者電話番号

患者生年月日

患者住所
東京都江東区

申請者氏名

電話番号

患者との続柄

申請者住所

申請者電話番号

折り返しの連絡先
申請者患者本人

受付区分
在宅障害ウィルス疾患

区分詳細

居所等
在宅入院施設入所その他

申請理由
痛い（歯）痛い（はぐき）腫れた義歯で困っている冠・詰め物がとれた食事ができないその他

「その他」を選択された場合詳細をお知らせ下さい。

紹介元
歯科医師会区報区役所保健所医師会薬剤師会ケアマネ訪問看護ステーション長寿サポートセンターその他

移動について
一人又は介助者がいれば歩ける一人又は介助者がいれば車椅子で移動できる家から出ることはできない寝たきり状態である

介護保険の使用
無要支援Ⅰ要支援Ⅱ要介護度Ⅰ要介護度Ⅱ要介護度Ⅲ要介護度Ⅳ要介護度Ⅴ

対応の状況
通院訪問専門機関紹介相談その他